様式 15
り 災 証 明 申 請 書
年 日
城 陽 市 長 様
申請者 住 所
氏 名 印 電 話 －
り 災 日 時 年 日 午前・午後 時 分頃
り 災 場 所 城陽市
り 災 者
氏 名 世 帯 等
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年 日
世帯数 世帯 世帯人員 人
り 災 物 件
種 別 所 別
建物・収容物・工作物・その他
所 ・管理・占 ・その他
り 災 状 況
概算被害額 円
使 用 目 的
提 出 先
り災証明申請書 危機・防災対策課関係申請書類 | 城陽市
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